기본 간호학(활력징수/개인위생/환자이동)

제 1 장 활력징후 측정

 

☞ 목 적 : 신체기능의 이상상태를 파악하여 질병의 진단과 치료에 도움을 주기 위함이다.

 

Ⅰ 체온(Temperature) 측정

 

❐ 준비물품 : 체온계(항문체온 측정시는 항문용 체온계 및 윤활제), 소독솜

유리체온계, 전자체온계, 고막체온계

❐ 방 법 :

<유리체온계 측정방법>

1. 구강체온

1) 환자에게 체온측정의 목적과 방법을 설명한다.

2) 체온계는 소독솜으로 닦은 후 사용한다

3) 수은주가 35〬C 이하로 내려가 있는지 확인한다.

4) 체온계를 환자의 혀 밑에 넣고 입술을 가볍게 다물도록 한다.

5) 3〜5분 후에 체온계를 꺼내어 눈 높이에서 눈금을 읽는다.

6) 체온계를 35〬C이하로 털고, 소독솜으로 닦은 후 체온계통에 넣는다.

7) 기록지에 체온을 기록한다.

< 금기사항 >

ㆍ 뜨거운(찬) 음식을 먹었거나 담배를 피운지 15분이내

ㆍ 호흡곤란이나 기침이 심한 환자, 산소흡입환자

ㆍ 구강 및 비강 수술, 구강 내 급성감염이 있는 환자

ㆍ 무의식 또는 안면마비환자

ㆍ 오심, 구토가 있는 환자

ㆍ 발작 가능성이 있는 환자

ㆍ 유아 및 협력이 되지 않는 환자

 

2. 액와 체온

1) 환자에게 체온측정의 목적과 방법을 설명한다.

2) 체온계를 소독솜으로 닦은 후 건조시킨다.

3) 수은주가 35〬C이하로 내려가 있는지 확인한다.

4) 체온계의 수은주가 환자의 액와 중심부에 닿도록 한 후, 팔을 가슴위로 올려놓고 어깨를 붙인다. ( 측정 전에 액와에 땀이 나 있으면 수건으로 닦아 건조시킨다.)

5) 10분 후에 체온계를 꺼내어 눈 높이에서 눈금을 읽는다.

6) 체온계를 35〬C 이하로 털고, 소독솜으로 닦은 후 체온계통에 넣는다.

7) 기록지에 체온을 기록한다.

< 금기사항 >

〮액와에 환부가 있는 경우

 

 

3. 항문체온

1) 환자에게 체온측정의 목적과 방법을 설명한다.

2) 체온계를 소독솜으로 닦은 후 건조시킨다.

3)수은주가35〬C 이하로 내려가 있는지 확인한다.

4) 환자를 편안하게 옆으로 돌아 눕히고 항문부위만 노출시킨다.

5) 수은주에 약 1인치 정도 윤활제를 바른다.

6) 항문괄약근이 잘 보이도록 벌린 후 환자에게 심호흡을 하도록 하고, 체온계를 조심스럽게 삽입한다. (성인 : 2.5〜4cm, 소아 : 2.5cm, 영아 : 1cm)

7) 2〜3분 후에 체온계를 뺀다.

8) 체온계를 수은주를 향해 소독솜으로 닦은 후 눈 높이에서 눈금을 읽는다.

9) 환자의 항문주위를 닦아주고, 편안한 체위를 취해준 후 손을 씻는다.

10) 체온계를 35〬C이하로 털어서 흐르는 물에 닦아 구강체온계와 분리하여 체온계 통에 넣는다.

11) 기록지에 기록하고, 직장체온이라는 것을 알리기 위해 ❛R❜이라고 표시한다.

< 금기사항 >

ㆍ 항문 질환이 있거나 항문수술을 받은 환자

ㆍ 변비나 설사를 하는 환자

ㆍ 경련환자

ㆍ 심근경색증 환자

 

<전자체온계 측정방법>

1) 손을 씻는다.

2) 대상자를 확인한 후 적절한 체위를 취한다.

⑴ 구강체온 : 음식물 섭취, 흡연여부를 확인한다.

⑵ 직장체온 : 측위나 sim's 체위를 취하고 항문 주위만 노출하도록 한다.

⑶ 액와체온 : 액와부위를 수건으로 닦아준다.

3) 온도탐침(probe)에 1회용 커버를 씌운다.

4) 전원버튼을 누른 후 화면에 “L°C" 가 나타나는지 확인한다.

5) 탐침부위를 혀 밑에 넣고 붙잡고 있는다.

6) 소리가 나는지 주의 깊게 듣는다. (10~20초)

7) 탐침을 빼서 체온계에 나타난 숫자를 읽는다.

8) 전원버튼을 눌러 전원을 끈다.

 

<고막체온계 측정방법>

1) 손을 씻는다.

2) 대상자를 확인한 후 적절한 체위를 취한다.

3) 체온계를 보관커버에서 빼낸다.

4) 액정화면 밑에 있는 작동버튼을 눌러 전원을 켠다.

5) 머리를 고정시킨다.

6) 체온계를 바르게 위치시키고 이도를 바르게 펴준다.

7) 체온계를 올바른 위치에 대면 검지손가락으로 작동 버튼을 1초간 누른 후 뗀다.

8) 측정체온이 액정화면에 나타나며, 다음 체온측정까지 혹은 전원이 꺼질 때까지 그대로 나타난다

9) 렌즈필터를 교체한 후 체온계를 보관커버에 끼워 보관한다.

 

※ 주의사항

- 하루 중 같은 시간에 측정한 체온을 비교한다.

- 해열제 투여시는 30분 후에 측정하기 시작하여 매 4시간마다 안정될 때까지 잰다.

- 근골격계의 이상이 있는 대상자나 노인에게 직장체온을 측정할 때는 불편감을 덜어주는 자세를 취하게 한다.

- 직장체온계 삽입시 동통을 호소하면 의사에게 보고하고 출혈이 있는 관찰한다.

- 무리하게 삽입하지 않도록 한다.

 

Ⅱ 맥박(Pulse)측정

 

❐ 준비물품 : 초침시계, 심첨 맥박인 경우 청진기

❐ 방 법

1) 손을 씻는다.

2) 대상자를 확인한다.

3) 대상자가 편안한 자세를 취하고 말을 하지 않도록 한다.

4) 정확한 맥박 부위를 잡는다.

5) 초침시계로 맥박(심음)을 측정한다.

․규칙적일 때는 30초를 재서 두배로 한다.

․불규칙할 때는 60초를 완전히 잰다.

6) 환의를 다시 정리하고 대상자에게 알려준다.

 

1. 말초맥박

1) 환자에게 맥박측정의 목적과 방법을 설명한다.

2) 맥박 측정부위를 결정한다.(대부분 요골맥박을 측정한다.)

3) 환자가 누운 자세에서도 팔을 바로 펴며, 앉은 자세에서는 팔꿈치를 90〬로 굽혀서 손바닥이 아래쪽을 향하도록 한다.

4) 둘째, 셋째, 넷째 손가락을 요골동맥을 따라 맥박을 확인한 후 가볍게 누르듯이 놓는다.

5) 맥박이 규칙적이고 정상이면 30초간 재서 2배를 , 불규칙한 경우에는 1분동안 측정한다. 이 때 맥박의 강도와 규칙성, 동맥벽의 탄력성을 같이 사정한다.

6) 기록지에 맥박수, 규칙성, 강도, 동맥벽의 탄력정도를 기록한다.

 

 

 

 

 

 

❐ 〮말초맥박 측정부위

➀ 측두동맥 (Temporal pulse)

➁ 경동맥 (Carotid pulse)

➂ 요골동맥 (Radial pulse)

➃ 상완동맥 (Brachial pulse)

➄ 대퇴동맥 (Femoral pulse)

➅ 슬와동맥 (Popliteal pulse)

➆ 후경골동맥 (Posterior tibial pulse)

➇ 족배동맥 (Dosalis pedis pulse)

 

 

 

2. 심첨맥박 (Apical pulse)

1) 환자에게 맥박측정의 목적과 방법을 설명한다.

2) 청진기의 귀에 꼽는 부분과 판막을 알코올 솜으로 닦는다.(교차감염예방), 판막을 몇초간 손으로 잡아서 따뜻하게 한다.

3) 환자를 눕거나 앉게 하고 왼쪽가슴을 노출시킨다.

4) 왼쪽 쇄골중심선의 5번 늑골간(유두 밑)에 청진기를 대고 1분간 맥박을 측정한다. 이 때의 맥박의 강도와 규칙성을 같이 사정한다.

5) 기록지에 맥박수, 강도, 규칙성을 기록하고 심첨맥박임을 ❛A❜로 표시한다.

 

3. 심첨요골맥박(Apical radial pulse)

1) 요골동맥 맥박과 심첨맥박과의 차이를 측정하기 위함이다.

2) 2명의 간호사가 동시에 요골과 심첨맥박을 각각 1분간 측정하여 비교한다.

3) 건강한 사람은 심첨맥박과 요골맥박이 동일하며, 심첨맥박과 요골맥박의 측정치가 10회 이상/분 차이가 나면 맥박결손이라하며, 이는 심장 수축력의 약화상태를 의미한다.

 

4. 요골맥박

1) 누운 자세에서는 손바닥을 아래로 해서 펴고 있던가 팔꿈치를 90°로 굴곡시켜 가슴에 손을 얹는다. 앉은 자세일때는 손바닥을 아래로 해서 의자나 대퇴에 올려놓는다.

2) 2,3,4번째 손가락으로 요골동맥을 따라 가볍게 잡는다.

 

※ 주의사항

- 연령에 따른 맥박의 정상수치와 비교한다.

- PVC(Premature Ventricular Contractions)는 정상인에서도 흔히 나타날 수 있으나 심장질 환시 더 발생빈도가 높다. 많은 수의 PVC가 반복적으로 나타나면 의사에게 보고해야한다.

- 처치로 요골동맥을 잴 수 없는 경우나 요골동맥이 불규칙한 경우는 심첨맥박을 사용한다. 장에 문제가 있는 대상자도 심첨맥박으로 잰다.

- 맥박을 촉지하기 어려운 사람은 저음의 소리를 확장해서 들을 수 있는 도플러나 초음파 청진기를 사용하여 잰다.

 

❏ 맥박의 유형

1) 정상 : 60〜100회/분, 서맥 : 60회 이하, 빈맥 : 100회 이상/분

2) 부정맥 (Arrhythmia) : 맥박의 리듬이 불규칙한 경우

3) 간헐 맥박(Intermittent pulse) : 규칙적 맥박과 불규칙적 맥박이 교대로 진행되는 상태

4) 결손맥 (Pulse deficit) : 요골 맥박과 심첨 맥박수가 일치하지 않는 경우

 

Ⅲ 호흡(Respiration)측정

 

❏ 준비물품 : 초침시계

❏ 방 법

1) 호흡은 체온 측정시 함께하는 것이 좋으며 이 때 호흡의 깊이, 리듬, 규칙성, 흉곽의 대칭성, 호흡음 그리고 피부색과 얼굴 표정을 사정한다.

2) 정상이면 30초 동안 측정해서 2배를 , 호흡이 불규칙하거나 영아인 경우에는 1분간 측정한다.

3) 기록지에 호흡수, 리듬, 깊이 등을 기록한다.

❏ 호흡양상

1) 정상호흡 : 고르고 규칙적이며 소리가 나지 않으며 힘들지 않다.

2) 빈호흡(Tachypnea) : 24회/분 보다 빠른 호흡

3) 호흡완서(Bradypnea) : 10회/분 보다 느린호흡

4) 과호흡(Hyperpnea) : 호흡의 깊이가 깊어짐

5) 과도호흡(Hyperventilation) : 빈호흡이 동반된 과호흡

6) 호흡곤란(Dyspnea): 호흡이 어려움

ㆍ Exertional dyspnea : 중등도의 운동으로 호흡곤란을 느끼나 휴식에 의해 완화

ㆍ Orthopnea : 누우면 호흡곤란을 느끼나 똑바로 앉으면 완화됨

ㆍ Paroxysmal nocturial dyspnea : 밤에 누워있을때 갑자기 호흡곤란이 옴

ㆍ Cheyne-Stokes respiration : 과호흡을 동반한 빈호흡 상태와 무호흡 상태를 반복하는 상태

ㆍ 무호흡(Apnea) : 일정한 시간 동안 호흡을 멈춤

 

※ 주의사항

- 흉곽과 복부에 동통이 있는 경우 호흡의 깊이가 감소하게 된다.

- 측정치가 비정상일 때는 정상치와 비교한다.

- 만성폐쇄성 폐질환자에게는 고농도의 산소를 투여하면 호흡을 저하시킬 수 있다.

 

 

 

 

 

 

Ⅳ 혈압(Blood pressure) 측정

 

❏ 준비물품 : 혈압계(성인, 또는 소아용), 청진기

 

❏ 방 법

1. 상박혈압

1) 환자에게 혈압측정의 목적과 방법을 설명한다.

2) 팔은 심장위치와 같은 높이에서 손바닥이 위로 오도록 하며, 편안한 상태를 측정한다.

3) 커프(cuff)에서 완전히 공기를 빼어 수은주가 ❛0❜에 있는지 확인한다.

4) 커프가 상완동맥을 완전히 덮고, 커프의 하단은 팔꿈치 안쪽의 2cm까지 오도록 하며, bulb에 연결된 줄이 팔의 내면에 오면서 상완 동맥과 평행이 되도록 감는다. 커프의 크기는 상박 길이의 2/3가 적당하다. 너무 느슨하게 커프를 감을 경우 실제 혈압보다 높게 측정될 수 있다.

5) 맥박이 촉지되는 전박 부위의 상완동맥위에 청진기를 댄다.

6) 혈압계의 압력밸브를 잠그고 벌브를 눌러 혈압계의 눈금이 160〜200mmHg까지 올라가게 한다.

7) 압력밸브를 서서히(2〜4mmHg/sec)풀면서 들리는 첫 박동 지점이 수축기압이며, 마지막으로 뚜렷한 소리가 들리는 지점이 이완기압이다.(아동은 갑자기 소리가 작아지는 압력이 이완기압이다).

8) 나머지 공기를 빨리 제거하고 커프를 풀어 환자를 편안하게 해준다. 만일 다시 측정할 경우에는 최소한 1〜2분이 지난 후 다시 측정한다. 대상자의 혈압을 처음 사정할 경우에는 반대편 팔에서도 혈압을 측정한다.(5〜10mmHg차이는 정상으로 간주한다).

9) 기록지에 혈압을 기록한다.

<금기사항>

〮유방절제술, 팔이나 어깨 수술환자

ㆍ 투석환자의 동정맥루(Arteriovenous fistula)등의 경우 해당되는 팔

☻ Korotkoff Sound

➀ Phase Ⅰ : 처음 들리는 소리는 선명하고 반복적으로 가볍게 두드리는 소리(systolic BP)

② Phase Ⅱ : 맥박의 촉지가 동시에 이루어짐, 조용하고 길며 ❝쉿쉿❞ 소리가 연속적으로 나는 단계

③ Phase Ⅲ : 소리가 뚜렷하고 더 큼

 

④ Phase Ⅳ : 소리가 작아지고 희미해지는 단계

 

⑤ Phase Ⅴ : 소리가 완전히 없어지는 단계 (Diastolic BP)

 

2. 대퇴혈압

상박혈압을 측정할 수 없거나 사지의 혈압을 측정하는 경우 (심장질환자)에 사용된다. 대퇴혈압의 이완기압은 팔의 압과 비슷하지만 수축기압은 10〜40mmHg정도 더 높을 수 있다.

1) 환자에게 대퇴혈압 측정의 목적과 방법을 설명하고 엎드리도록 한다.

2) 대퇴부를 노출시키고 대퇴부 중간에 혈압계의 커프를 감는다.

3) 슬와동맥을 손으로 만져 맥박이 촉지되는 곳에 청진기를 댄다.

4) 혈압계의 압력밸브를 잠그고 벌브를 눌러 혈압계의 눈금이 160〜200mmHg까지 올라가게 한다.

5) 압력밸브를 서서히 (2〜4mmHg/sec) 풀면서 들리는 첫 박동지점이 수축기압이며, 마지막으로 뚜렷한 소리가 들리는 지점이 이완기압이다.

6) 나머지 공기를 빨리 제거하고 커프를 풀어 환자를 편안하게 해준다.

7) 기록지에 혈압을 기록한다.

 

<전자혈압계 측정방법>

1) 환의를 어깨까지 올린다. 대상자의 팔을 심장 높이로 유지한다.

2) 바람을 밴 커프를 상박에 감는다.

3) 팔의 안쪽에 커프의 줄이 상박동맥과 평행되게 감는다.

4) 팔꿈치에서 2～3cm 위로 손가락이 하나 들어갈 정도의 여유를 주고 감는다.

5) 전원 버튼을 누른다.

6) 예상 수축기압과 ‘0’이 나타나면 팔을 심장과 같은 높이가 되도록 책상에 올려놓고 손바닥을 약간 들어 편안한 마음을 갖는다.

7) 가압버튼을 누른다.

8) 커프압력이 점차 떨어지면서 ‘삐’ 소리와 함께 혈관 진동이 감지되면서 맥박주기에 맞춰서 깜박인다. (팔뚝형 혈압계)

9) 측정이 끝나면 수축기압과 이완기압이 나타나고, 약 2~3초

후에 맥박수가 나타난다.

10) 대상자에게 알려준다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

제 2 장 개 인 위 생

 

❐ 위생간호의 목적 ;

- 청결하게 한다.(즉, 신체의 분비물과 세균을 제거한다.)

- 안위와 이완을 제공하여 재충전시킨다.

- 신체상을 개선한다. 즉, 재충전시킨다 .

- 좋은 위생습관을 유지하게 한다.

 

Ⅰ일반구강간호

❐ 목 적 :

1) 구강을 청결히 유지하여 건강한 치아를 보존하고, 식욕을 돋우며 기분을 상쾌하게 하기 위함이다.

2) 타액분비를 자극하고 구미를 돋우어 주기 위함이다.

❐ 준비물품: 칫솔, 치약, 물컵, 수건이나 휴지, 곡반, 필요시 빨대

❐ 방 법

1) 손을 씻은 후 필요한 물품을 준비한다.

2) 환자에게 구강간호의 목적과 방법을 설명한다.

3) 가능하면 침대에 앉는 자세를 취해준다.

앉을 수 없는 경우 상반신을 약간 올리고 환자의 고개를 옆으로 돌린 후 침상가로 오도록 한다.

4) 턱 밑에 수건을 놓는다.

5) 칫솔에 치약을 바른다(칫솔이 너무 단단하면 몇 분간 따뜻한 물에 담그어 부드럽게 한다).

6) 턱 밑에 곡반을 댄다.

7) 45〬각도로 칫솔을 대고 칫솔의 바깥 끝 면을 잇몸 아래에 댄다. 칫솔질 한번에 치아 2~3개를 닦을 수 있도록 한다.

8) 잇몸 쪽에서 이관(Crown)쪽으로 진동을 주면서 앞뒤로 칫솔을 움직인다.

9) 치아의 내,외 표면과 잇몸이 깨끗해 질 때까지 반복한다.

10) 어금니의 상면(음식을 씹는 부위)은 앞뒤로 짧게 문질러서 깨끗이 한다.

11) 환자에게 혀를 내밀게 하고 칫솔을 혀의 길이에 직각으로 놓고 솔 끝을 가볍게 누르면서 혀끝 쪽으로 솔질을 한다.

12) 곡반의 오목한 면이 환자의 턱밑에 가게 한 후 물로 입안을 헹구도록 한다(필요시 빨대를 이용한다).

13) 필요하면 칫솔질과 헹굼을 여러 번 반복한다.

14) 곡반을 치우고 수건으로 턱과 입을 닦아준다.

15) 면봉에 윤활제를 ANE혀 입술에 발라준다.

16) 환자를 편안하게 해주고 사용한 물품을 닦아서 보관한다.

 

Ⅱ특별구강간호

❐ 목 적 : 구강이 청결 및 습기를 유지하여 감염을 예방하고 병변을 치료하기 위함이다.

❐ 준비물품 : 트레이 드레싱 세트, 구강소독액(예: 과산화수소, 식염수, 히비탄, Boric), 면봉, 설압자, 거즈나 솜, 곡반, 수건, 휴지, 윤활제, Pen light

❐ 방 법

1) 감염을 예방하기 위해 손을 씻는다.

2) 환자의 머리 부분을 낮추고, 고개를 옆으로 돌린다. - 입에서 분비물이 흘러나오게 하여 기도흡인을 예방하기 위함이다.

3) 환자의 턱 밑에 타월을 대준다.

4) 농반을 턱에 대고 입으로부터 배액을 받아 낼 수 있도록 턱을 아래로 내린다.

5) 의식이 없는 경우 고개를 옆으로 돌려 준비된 설압자로 입을 벌리게 한다.

6) 면봉이나 거즈에 식염수나 구강 소독액을 묻혀서 손상을 주지 않도록 하면서 청결히 한다.

7) 소독액을 적신 솜이나 거즈는 꼭 짜서 흡인되지 않도록 한다. 또한 한번에 하나의 거즈만 꽉 잡아서 입안에서 놓치지 않도록 주의합니다.

8) 과산화수소수를 사용할 때는 물과 1:1로 희석하여 닦아내고 물로 입안을 닦아 준다.

과산화수소는 마르고 백태가 낀 혀의 죽은 조직을 제거하는데 효과적이며 구취의 원인을 제거해준다.

9) 세척시에는 수건을 깔고 청결제와 미온수를 이용해 이와 잇몸, 혀를 골고루 닦아준다.

뜨거운 물은 의치의 모양을 변형시키므로 미온수를 사용한다.

10) 입에 액체가 남아있으면 폐로 넘어갈 수 있기 때문에 입안의 용액이 모두 배액 되었는지 확인한다.

11) 농반을 치우고 타월로 입을 닦는다.

12) 바셀린이나 콜드크림을 환자의 입술에 발라준다.

입술이 갈라지거나 마르는 것을 방지하고 감염을 예방한다.

13) 무의식 환자의 경우 pen light로 입안에 소독솜이 남아 있는지 확인한다.

14) 구강상태를 평가한다.

 

❐ 의치관리

ㆍ휴지나 거즈를 환자에게 주어 의치를 배도록 한다.

ㆍ환자 스스로 뺄 수 없을 경우

엄지와 검지로 앞니의 윗부분을 위, 아래 방향으로 약간 움직여서 빼내어 용기에 담는다(아래 의치는 왼쪽을 오른쪽보다 조금 낮게 하면서 돌려서 빼낸다).

ㆍ수건을 깔고 한손으로 의치를 잘 잡고 다른 손으로 닦는다.

ㆍ칫솔이나 특수솔을 사용하여 치약(청결제)을 묻혀 닦고, 미온수로 헹군다(더운 물은 의치의 모양을 변형시키므로 사용하지 않는다).

ㆍ의치에 울퉁불퉁한 곳이나 손상된 곳이 있는지 관찰한다.

ㆍ구강내 발적, 자극부위 도는 감염이 있는지 사정한다.

ㆍ의치를 삽입하기 전에 입안을 헹군 후 끼운다.

ㆍ의치를 끼지 않을 경우 의치용기에 담아 이름표를 붙여 안전하게 보관한다.

 

Ⅲ 등간호

 

❐ 목 적 : 신체적, 정신적 긴장을 완화시켜 편안감을 제공하고, 국소적인 혈액순환을 자극하여 피부기능을 보호하고 욕창을 예방하기 위함이다.

❐ 준비물품 : 목욕수건(대.소), 대야, 더운물, 방수포, 스크린, 윤활제(건성피부-로션, 지성피부-파우더, 50%알콜)

❐ 방 법

1) 손을 씻고 필요한 물품을 준비한다.

2) 환자에게 등간호의 목적과 방법을 설명한다.

3) 스크린을 치고 환자에게 편안한 자세를 취해준다(복위가 가장 좋으나 여려울 경우 측위를 취해준다).

4) 환자의 등과 둔부에 방수포와 큰 수건을 깐다.

5) 환자의 등(어깨부터 천골 부위까지)을 노출시킨다.

6) 작은 수건을 이용하여 따뜻한 물로 깨끗이 씻은후 물기를 닦는다.

7) 간호사의 손에 윤활제를 바른 후 잠깐 기다려서 윤활제를 따뜻하게 한다.

8) 경찰법(Effleurage)을 8회 시행한다. 두 손바닥을 이용해 척추를 따라 미골부위에서 어깨가까 압력을 주면서 바깥쪽으로 회전하면서 마사지한다.

 

9) 유날법(Petrissage)을 2회 시행한다. 척추를 사이에 두고 등 전체의 피하조직 및 근육을 연속적으로 충분히 주물러 준다.

 

10) 척추지압법(Friction)을 2회 시행한다. 엄지손가락을 이용해서 경추로부터 척추를 다라 아래 방향으로 척추간을 눌러준다.

11) 경타법(Tapotement)의 4가지 방법 중 한가지를 선택하여 2회 반복한다.

⑴ 손을 모로하여 두드리는 법(Hacking)

⑵ 컵 모양으로 구부려 두드리는 법(Clapping)

⑶ 손끝으로 두드리는 법(Tapping)

⑷주먹으로 두드리는 법(Beating)

12) 경찰법(Effleurage)을 8회 반복한 후 끝낸다.

⑴ 비대하고 근육이 발달된 환자에게는 좀더 압력을 가하여 두드려 준다.

⑵ 만일 뼈가 돌출된 부위나 발적된 피부가 있으면 원을 그리듯 문지른다.

13) 수건으로 남아 있는 물기를 닦아준 후 윤활제를 발라준다.

14) 환의를 입힌 후 침상을 정돈한다.

15) 환자의 피부상태(변색, 발적, 상처 등)를 기록한다.

 

<금기사항>

ㆍ급성 전신질환, 피부병, 전염병, 순환기 장애가 있을 경우

 

Ⅳ침상목욕

 

❐ 목 적

1) 피부표면의 노폐물을 제거하여 깨끗하고 건강한 피부를 유지하기 위함이다.

2) 혈액순환을 촉진시키고 피부를 회복시키기 위함이다.

3) 담, 박테리아, 피지, 각질을 제거하여 피부 자극을 최소화하고 감염의 기회를 줄이기 위함이다

4) 긴장을 해소시키고 평안을 도모하기 위함이다.

5) 신체(피부상태, 관절의 비정상적인 운동범위, 통증 등) 및 정신적인 상태를 관찰하기 위함이다.

❐ 준비물품 : 목욕담요, 목욕수건 2장(대.소), 물수건 2장, 더운물(43~46℃), 물 온도계, 대야, 비누, 빗, 손톱 깎기, 환의, 방수포, 홑이불, 변기, 스크린

❐ 방 법

* 목욕시키는 순서 : 말초에서 신체중심을 향해 하는 것이 혈액순환에 도움을 준다.

눈(안쪽에서 바깥쪽으로)→얼굴→팔, 액와, 손→가슴→복부→등 →다리, 발→회음부→항문주위 순으로 닦는다.

1) 손을 씻은 후 필요한 물품을 준비한다.

2) 환자에게 침상목욕의 목적과 방법을 설명하고 용변을 보게 한다.

3) 스크린을 친 후 창문을 닫고 실내온도(22~23℃)에 유의한다.

4) 아래 홑이불 밑에 방수포를 깔고 , 위 침구를 걷으면서 목욕 담요로 바꿔 덮는다.

5) 환의를 벗기고, 세수수건을 가슴 위에 펴놓는다.

6) 물수건을 쓰기 좋게 접어서 물에 적셔 눈, 얼굴, 귀 목의 순서로 씻는다. 비누기를 잘 헹군 후 물기를 닦아 말린다.(피부가 건조하면 비누를 사용하지 않는다).

7) 목욕수건을 환자 팔 밑에 길이로 깐 후 전박에서 상박쪽으로 씻고, 액와 부위도 잘 씻는다. 반대편 팔도 같은 방법으로 씻는다. 손은 직접 대야에 담그고 씻는다.

8) 수건을 가슴에 덮고 목욕담요를 허리가지 내린후 가슴을 씻고 말린 다음 수건으로 덮는다.

9) 목욕담요를 치골 아래쪽으로 내리고 복부를 씻고 물기를 말린다.

10) 환자를 반대편으로 돌아눕게 하고 목욕수건을 등 밑에 깔고, 등을 노출시킨 후 목 뒤에서 둔부까지 잘 씻고 물기를 말린다. 이때 등 마찰을 함께 하는 것이 좋다.

11) 목욕담요로 한쪽 다리만 노출시키고, 다리 밑에 목욕수건을 깐 후 대퇴부와 다리를 닦고 물기를 말린다. 다른 한 쪽도 같은 방법으로 씻는다. 양쪽 발은 직접 대야에 담그고 씻는다.

12) 물을 갈아서 회음부를 닦는다. 환자 스스로 할 수 있다면 스스로 하도록 한다. 이때 수건과 목욕수건을 바꾼다.

13) 피부상태에 다라 로션을 발라주며, 환의를 갈아입힌다.

14) 머리를 빗겨주고 필요하면 손톱, 발톱을 손질해 준다.

15) 물품을 정리한 후 홑이불을 교환해 주고, 환자에게 편안한 자세를 취해 준다.

16) 시행시간, 환자의 피부상태(발적 유무, 피부문제의 완화정도 등) 및 반응을 사정하여 기록한다.

● 목욕 시 유의할 사항

① 식사 전이나 식사 1시간 후에 하는 것이 좋다.

② 불필요한 노출은 피하고 적당한 실내온도를 유지한다.

③ 위에서 아래로, 바깥쪽에서 안쪽으로, 근육이나 건의 분포에 따라 행하는 것이 좋다.

④ 비누 사용 시에는 거품을 잘 내어 사용하고, 깨끗한 물로 비누기를 완전히 닦아내어 피부자극을 예방한다.

 

Ⅴ침상에서 머리 감기기

 

❐ 목 적 : 머리를 청결하게 하고 두피에 혈액순환을 촉진하기 위함이다.

❐ 준비물품 : 더운물(40~43℃), Pitcher, 물 온도계, 세발기, 대야, 양동이, 플라스틱 베갯잇, 방수포, 목욕담요, 수건 2장, 비누, 샴푸, 빗, 핀, 솜, 환의, 홑이불, 커튼이나 스크린

 

❐ 방 법

1) 손을 씻은 후 필요한 물품을 준비한다.

2) 환자에게 목적과 방법을 설명한다.

3) 커튼이나 스크린을 친 후 창문을 닫고 실내온도(22~23℃)에 유의한다.

4) 머리에서 리본이나 핀을 제거하고, 엉킴을 방지하기 위하여 빗질을 한다.

5) 위 침구를 벗기면서 목욕담요로 덮는다. 양동이는 침상 밑에 댄다.

6) 목욕수건을 환자의 목 주위에 두르고, 환자의 머리 밑 침대에 방수포와 목욕 수건을 대준다. 베개는 플라스틱 베갯잇을 끼워서 환자의 어깨 밑으로 넣어 머리를 낮춘다.

7) 머리 밑에 세발기를 펴고 끝이 양동이 안으로 들어가도록 끼운다.

8) 환자의 얼굴을 수건으로 덮고 귀를 솜으로 막는다.

9) 머리를 물로 적셔 샴푸를 바르고 두피를 골고루 마사지하면서 잘 비빈다.

10) 비누기가 남아있지 않도록 반복하여 헹군다.

11) 세발기나 방수포를 빼고, 수건으로 완전히 말린 후 빗질을 한다.

12) 사용한 물품을 정리한 후 환의와 침구가 젖었으면 교환한다.

13) 환자에게 편안한 자세를 취해준다.

14) 시행시간, 환자의 반응 등을 기록한다.

 

Ⅵ회음부 간호

 

❐ 목 적 ;

1) 회음부를 청결히 하여 감염을 예방하고 치유를 증진하기 위함이다.

2) 편안감을 제공한다.

3) 회음부위의 불편을 완화시킨다.

❐ 준비물품 : 드레싱 세트, 처방된 소독액, 소독솜, 곡반, 방수포, 필요시 패드나 피부보호용 연고, 스크린이나 커튼

❐ 방 법

1. 여자회음간호

1) 손을 씻은 후 필요한 물품을 준비한다.

2) 환자에게 회음부 간호의 목적과 방법을 설명한다.

3) 스크린이나 커튼을 치고 사생활을 보호해준다.

4) 회음부를 노출시키고 둔부 밑에 방수포를 깐다.

5) 똑바로 누워 무릎을 구부리고 양쪽 다리를 벌린 자세(Dorsal recumbent position)를 취하도록 한다.

6) 처방된 따뜻한 소독용액에 적신 솜으로 대음순을 위에서 아래로 닦는다. 한 번 사용한 소독솜은 버린다.

7) 대음순과 소음순 사이를 씻고 위해 음순을 벌려 좌우를 각각 위에서 아랫방향으로 닦은 후 소음순을 닦는다.

8) 마른 솜으로 회음부를 닦아 건조시킨다.

9) 유치도뇨관(Foley catheter)을 가지고 있으면 매일 시행하며 요도주위의 피부상태를 관찰하고 필요시 피부보호용 연고를 바른다.

10) 물품을 정리하고 환자에게 편안한 자세를 취해준다.

11) 시행시간, 회음부 상태, 분비물의 양, 색, 냄새, 환자의 반응 등을 사정하여 기록한다.

 

2.남자회음간호

1) 손을 씻은 후 필요한 물품을 준비한다.

2) 환자에게 회음부 간호의 목적과 방법을 설명한다.

3) 스크린이나 커튼을 치고 사생활을 보호해 준다.

4) 회음부를 노출시키고 둔부 밑에 방수포를 깐다.

5) 음경의 체부를 부드럽게 잡는다. 포경수술을 하지 않은 경우 포피를 약간 뒤쪽으로 잡아당긴다.

6) 요도구가 있는 음경의 끝부분을 씻는다. 요도구에서 부터 둥글게 원을 그리며 닦은 후 포피를 원래 상태를 돌려놓는다.

7) 음경의 체부와 음낭을 물과 비누로 잘 닦는다.

8) 잘 헹군 후 깨끗한 수건으로 닦아 건조시킨다.

9) 유치도뇨관(Foley catheter)을 가지고 있으면 매일 시행하며 요도주위의 피부상태를 관찰하고 필요 시 피부보호용 연고를 바른다.

10) 물품을 정리하고 환자에게 편안한 자세를 취해준다.

11) 시행시간, 회음부 상태, 분비물의 양, 색, 냄새, 환자의 반응 등을 사정하여 기록한다.

 

Ⅶ 욕창 간호

 

❐ 목 적 : 피부압박 부위에 혈액 순환을 자극하여 욕창을 예방하고, 이미 생긴 욕창의 치료 및 이차감염을 방지하기 위함이다.

❐ 준비물품 : 드레싱 세트, 마사지용 로션이나 파우더, 체위변경 보조기구(베개, 특수 매트리스)

❐ 방 법

1. 욕창의 사정 : 미리 사정하여 예방하는 것이 중요하므로 입원 시부터 다음 사항이 이루어져야 한다.

1) 욕창의 호발부위(체위에 따른 피부 압박부위)

 

 

2) 진행단계

단 계	증 상	침 범 부 위	피 부 색
Stage Ⅰ	압력제거 후 피부 발적이 30분 내에 정상 피부색으로 돌아오지 않는다.	Only epidermis top layer of skin
Stage Ⅱ	수포 경결이 생기며 괴사조직은 없다. 상처부위는 붉고 습하며 통증이 있다.	Into dermis but not through dermis	Red wonud
Stage Ⅲ	삼출, 감염, 괴사조직이 있으며 침식성누관이 형성되어 있다. 상처부위에 통증은 없다	Through dermis to involve to subcutaneous tissue	Yellow wound
Stage Ⅳ	삼출, 감영, 괴사조직이 있으며 침식성누관이 형성되어 있다. 상처부위 통증은 없다.	Through subcutaneous tissue to fascia, muscle and bone	Black wound

3) 욕창의 넓이, 깊이

4) 분비물의 양, 색, 냄새

 

 

2. 욕창예방

1) 환자상태에 따라 체위변경 스케줄을 붙여 놓고 1~2시간마다 체위를 변경시킨다.

2) 호발 부위를 관찰하면서, 필요 시 피부압박을 제거하는 보조기(크레들, 패드, 특수매트리스, 양털, Stryker frame 등)를 사용한다.

3) 피부를 청결하고 건조하게 유지한다.

배변, 배뇨나 실금, 담을 흘리거나 목욕 후에는 습기를 완전히 제거하여 피부자극이나 손상을 방지한다.(피부가 건조하여 손상될 가능성이 높은 부위는 비누사용을 금하고 목욕오일을 사용한다).

4) 압박 부위에 조직 손상이 없으면 부드럽게 맛사지 하여 혈액순환을 증가시킨다.

5) 침상은 항상 주름이 없도록 팽팽하게 펴주고 홑이불은 건조하고 청결하게 유지 시킨다.

6) 질병에 금기사항이 아니면 적절한 식이(고단백, 비타민, 적당한 수분 등)를 섭취하도록 한다.

7) 혈액순환을 촉진시키기 위하여 가능하면 수동적, 능동적 관절운동을 시행한다.

8) 필요시 손상 받은 피부에 피부보호연고를 발라 과도한 자극을 감소시킨다.

 

3. 욕창간호

1) 계속적인 욕창예방법을 시행하고 그 중요성을 환자 및 가족에게도 교육한다.

2) 연약한 조직이나 치유과정에 있는 육아조직은 가능한 공기를 쐬어 건조하게 유지한다.

3) 관절범위 운동을 시행하여 관절의 가동성과 혈액순환을 촉진시킨다.

4) 무균술을 사용하여 욕창부위의 드레싱을 교환한다.

 

★ 체위변경 시계 이용

2시간마다 처음에는 앙와위, 좌측위, 복위, 우측위 등으로 체위를 바꾸어 줍니다. 식사할 때는 등으로 기대는 자세와 같은 대상자의 활동에 맞는 편안한 체위로 계획을 맞춥니다.체위변경에 대한 계획을 잊어버리지 않기 위해 시계 2개를 이용하여 계획표를 기록하면 편리합니다.

 

 

 

 

 

 

 

Ⅷ 발 간호(당뇨환자)

 

❐ 목 적 : 발의 감염을 예방하고, 환자의 외모와 안녕감을 증진시키기 위함이다.

❐ 준비물품 : 발톱깍기, 발톱줄, 로션, 미네랄오일 도는 바셀린, 40.5℃의 물, 대야, 고무포, 수건

❐ 방 법

1.일반적인 발 관리

1) 손을 씻고 필요한 물품을 준비한다.

2) 환자에게 발간호의 목적과 방법을 설명한다.

3) 보행 가능한 환자는 의자에 앉도록 하고 침대에 누워 있는 환자는 침대의 머리쪽을 약간 올려 기대는 자세가 되게 한다.

4) 발톱에 매니큐어가 칠해져 있다면 지운다.

5) 발이 건조하면 따뜻한 물에 잠시동안 담근 후 닦아준다.

6) 엄지 발가락부터 시작해서 발톱을 반듯하게 일자로 자른다.

7) 발톱줄을 가지고 발톱을 매끄럽게 다듬는다.

8) 발의 표피에 주의를 기울이면서 로션으로 마사지한다.

9) 발톱 주의 조직의 염증, 표피의 감염이 있는지 사정한 후 기록한다.

 

2.. 당뇨환자의 발 관리

1) 발씻기

미지근한 물에 부드러운 수건을 이용하여 무지르지 말고 조심스럽게 닦아준다(10분 이상은 물에 담그지 않는다). 비누는 순한 것을 사용하며 피부가 건조해지는 것을 예 방하기 위해 자주 사용하지 않는다.

2) 발 건조시키기

세균감염(특히 무좀이나 곰팡이균)을 예방하기 위해 발을 씻은 후에는 발과 발가락 사이까지도 수건으로 두드리듯 잘 닦아 건조시킨다.

3) 로션이나 파우더 바르기

발이 건조하여 갈라진 피부에는 적당량의 로션을 발라준다(세균감염 예방을 위해 발가락 사이는 바르지 않는다). 상처가 없고 땀이 많이 나지 않으면 파우더를 이용할 수 있다.

4) 양말의 선택

⑴ 발을 따뜻하게 하기 위해 항상 양말을 신고, 고무줄이 꽉 조이는 것은 피한다.

⑵ 양말은 담 흡수가 잘되고 착용감이 편안한 모직이나 면으로 된 것을 신는다.

5) 신발의 선택

⑴ 신발은 시간이 흐를수록 발이 붓는 경향이 있어 저녁에 구입하도록 한다.

⑵ 새 신발은 2시간 이상 신지 않는 것이 좋다.

⑶ 굽이 높거나 조이는 구두나 슬리퍼는 신지 않는다.

⑷ 신발을 신기전 신발 속에 이물질이 있는지 확인한다.

6) 피부상태 관찰 및 관리

⑴ 관 찰

① 발바닥, 발등, 발가락 사이에 갈라진 피부 유무

② 못이나 핀으로 찔린 상처 유무

③ 티눈이나 굳은 살 유무

④ 살을 파고들거나 갈라지고, 두꺼워진 발톱 유무

⑤ 푸르스름하게 변색되는 발가락 유무

⑵ 관 리

① 발에 상처가 나면 생리식염수를 이용하여 잘 세척하고, 필요 시 무균술을 적용하여 드레싱을 하고 지속적으로 관찰한다.

② 발톱은 반드시 일자로 깎도록 교육한다.

③ 굳은 살이나 티눈 등이 있으면 잘라내지 말고 피부과에서 치료를 받는다.

④ 금연, 거들착용, 다리를 꼬고 앉는 자세를 피하여 혈액순환을 증진시킨다.

⑤ 뜨거운 물주머니, 전기담요 등의 사용 시 피부에 직접 닿지 않도록 하여 피부 화상을 예방 하도록 한다.

⑥차가운 얼음주머니 사용 시 피부에 직접 닿지 않도록 하여 발의 감각 손실을 예방한다.

 

제 3 장 환자이동 (Lifting& moving patient)

 

❐ 목 적

1) 장기 입원생활에서 오는 합병증을 예방하기 위함이다.

2) 최적의 편안한 체위를 유지하여 안전감을 제공하기 위함이다.

3) 제한된 범위내에서 환자가 스스로 체위변경 시 돕기 위함이다.

4) 체위변경 시 환자가 자신감을 갖게 하기 위함이다.

5) 환자의 이동을 용이하게 하기 위함이다.

❐ 방 법

 

Ⅰ침상 위쪽으로 옮기기

1) 환자가 혼자할 때

⑴ 환자에게 목적과 방법을 설명한다.

⑵ 환자는 똑바로 누워 양팔로 침상 난간을 잡는다.

⑶ 환자가 무릎을 세운 채 발에 힘을 가하여 침요를 밀어내듯이 올라갈 때, 간호사는 환자의 어깨와 엉덩이 밑에 손을 넣어 침상머리로 같이 올린다.

⑷ 필요시 베개를 무릎 밑에 고여준다.

⑸ 환자의 안전을 위해 침상 난간을 올린다.

2) 환자가 스스로 할 수 없을 때

⑴ 환자에게 목적과 방법을 설명한다.

⑵ 두명의 간호사가 환자의 어깨와 엉덩이 밑으로 서로 손을 맞잡고 올리거나 반 홑이불을 맞잡고 끌어 올린다.

⑶ 필요시 베개를 무릎 밑에 고여 준다.

⑷ 환자의 안전을 위해 침상 난간을 올린다.

 

 

Ⅱ 똑바로 누운 자세에서 옆으로 누운 자세로 옮기기

 

1) 환자에게 목적과 방법을 설명한다.

2) 왼쪽으로 돌릴 때에는 환자를 침상 오른쪽으로 옮긴다.

3) 왼발위에 오른발을 얹고 왼팔은 가슴위에 올려놓는다.

4) 한명의 간호사는 환자의 오른쪽 어깨와 엉덩이를 침상 건너편에 서 있는 간호사와 함께 맞잡는다.

5) 환자의 척추를 일직선으로 유지하여 통나무를 굴리듯이 돌린다.

6) 환자의 오른팔 밑과 무릎사이에 베개를 대주어 편안감을 유지해준다.

7) 환자의 안전을 위해 침상 난간을 올린다.

 

<참고>

1) 척추손상 받은 환자는 섣불리 체위변경하여 등을 돌리면 더 큰 손상을 입히게 되므로 척추를 똑바로 유지해야 함이 매우 중요하다.

2) 척추손상 및 척추수술 받은 환자의 경우, 의사의 특별한 처방없이 체위 변경을 해서는 안된다.

 

Ⅲ 침상에서 다리를 늘어뜨린 자세로 옮기기

1) 환자에게 목적과 방법을 설명한다.

2) 침상을 편편하게 만들고 침상 난간을 올린다.

3) 똑바로 누운자세에서 환자의 엉덩이가 침상머리의 꺾이는 부분에 오도록 자세를 취해준다.

4) 침상머리를 45〬정도 올린다.

5) 간호사는 가까이 있는 환자의 어깨를 지지하면서 멀리 있는 쪽 환자의 대퇴부를 위에서 아래로 감싸준다.

6) 간호사가 서 있는 방향으로 환자를 돌리면서 환자의 다리를 침상가로 내려뜨린다.

7) 준비된 발 받침대위에 올려놓고 원하면 신발을 신겨준다.

8) 필요시 환자를 지지해 주면서 옆에 있어준다.

- 현기증, 창백, 홍조, 피곤한 증상이 있는지 확인하고, 이상 시에는 즉시 침상에 눕히고 혈압측정을 하며 상태보고를 한다.

 

 

Ⅳ 침상에서(바퀴)의자로 옮기기

1) 대상자에게 순서를 설명하고 방광을 비운다.

2) 손을 씻는다.

3) 대상자의 이동과 함께 협조할 수 있는 능력을 사정한다. 의자를 사용하기 위해 필요한 장비를 이동한다.

4) 침상을 낮은 위치로 내리고, 대상자에게 옷을 입힌다.

5) 침상 옆에 의자를 놓는다.

6) 침상과 의자의 바퀴를 고정하고, 일어서기 위해 휠체어의 발판을 옮긴다.

7) 침상 머리를 가장 높게 올린다.

8) 대상자가 침상가로 앉기 위해 발을 침대에서 내리는 동안 목과 머리를 지지한다. 대상자는 그 체위로 잠깐 동안 안정한다. 이때 슬리퍼를 신는다.

9) 손상 받지 않은 팔을 축으로 하여 힘 있는 다리를 의자 앞에 갖다 놓는다.

10 대상자가 앉는 동안 손상 받지 않은 팔을 의자의 팔걸이에 놓아 스스로 안정성을 유지한다. 대상자가 앉는 동안 간호사는 무릎과 둔부를 굽힌다.

11) 대상자의 자세 유지를 위해 필요한 곳에 베개를 사용한다. 대상자를 덮어주고, 필요하면 억제대를 사용한다. 손 가까이에 호출벨을 놓아 준다.

12) 손을 씻는다.

 

Ⅴ 침상에서 이송침대로 옮기기

 

1) 환자에게 목적과 방법을 설명한다.

2) 침상 옆에 이송침대를 붙이고 바퀴를 안전하게 고정시킨다.

3) 환자스스로 이동이 가능한 경우에는 먼저 엉덩이를 움직여 옮긴 후 어깨, 다리의 순으로 옮기기 하며, 환자 스스로 이동이 불가능한 경우에는, 2〜4명의 간호사가 1조가 되어 각각 환자의 머리와 어깨, 허리와 엉덩이 등을 동시에 미끄러지듯이 옮긴다.

4) 이송침대로 옮겨오면 베개를 베어주고 홑이불을 덮어준다.

5) 환자의 안전을 위해 안전벨트의 부착 또는 난간을 올려준다.

6) 이송침대 사용 시 항상 환자의 머리쪽을 밀어 발치가 앞을 향하게 한다.

 

Ⅵ 걸을 수 있게 도와주기

1) “침상에서 바퀴의자로 옮기기”

2) 환자가 걷기 전에 균형을 유지하면서 서는 연습을 한다.

3) 걷는 것처럼 한발을 올렸다 내린 후 다른 발을 올렸다 내린다.

4) 환자가 균형을 잘 유지하면 나란히 서서 한 손으로 환자 팔의 팔꿈치 밑을, 다른 손으로 환자의 등뒤를 감싸면서 걸을 수 있도록 지지해준다.

5) 환자가 쓰러지려 할 때에는 간호사의 몸으로 지지해준다.

6) 간호사의 몸에 지지하지 못할 경우에는 간호사의 몸을 미끄럼틀로 하여 환자의 머리를 보호하면서 바닥에 주저앉게 한다.

7) 도움을 청하여 환자를 침상에 눕히고 즉시 상황보고 및 기록한다.